La cute è solitamente resistente alla contaminazione da parte di microrganismi patogeni per motivi non del tutto chiariti: fattori immunologici , grado di umidità dello strato corneo e presenza di una flora saprofitica residente.
Quando si verificano condizioni di aumento del contenuto idrico dello strato corneo (per occlusione o per macerazione) o quando viene distrutta la flora residente si altera il delicato equilibrio esistente tra essi con conseguente aumento della suscettibilità alle infezioni.
La flora residente comprende lieviti ( Pityrosporum ovale e Candida Albicans) e batteri sia aerobi ( Stafilococchi , Micrococchi) sia anaerobi (Propionibacterium Acnes). Peraltro, la flora residente può divenire patogena in conseguenza di una caduta delle difese immunitarie del paziente o per un aumento della carica batterica oltre la soglia fisiologica.
Accanto alla flora residente ricordiamo la presenza di una flora transuente, in particolare lo Stafilococco aureo (molto diffuso in età infantile e presso la cavità nasale) e lo Streptococco piogeno.
Per evidenti ragioni epidemiologiche affronteremo i quadri clinici determinati da germi aerobi Gram +, Cocchi e Difteroidi.

Impetigine

Dermatite molto contagiosa e di frequente riscontro ambulatoriale, è colpita spesso l’età infantile.
E’ peraltro da segnalare una discreta recrudescenza negli ultimi anni ed una sua diffusione anche agli adulti ed in periodi dell’anno diversi dall’estate.
Si localizza a livello della cute esposta e quindi spesso al volto e alle mani, inizia con una macula (lesione circoscritta fino a 5mm di diametro) eritematosa e dopo breve tempo con la comparsa di piccole pustole multiple.
Alla rottura delle lesioni, le erosioni che ne derivano favoriscono se trascurate l’auto-inoculazione di altre pustole alla periferia delle prime, estendendo a macchia d’olio la dermatite.

Esistono due varianti cliniche:

-bollosa, Streptococcica, caratterizzata da flittene anche di notevoli dimensioni
-non bollosa, Stafilococcica, più frequente e caratterizzata da fragili vescicole che, rompendosi, provocano una secrezione sierosa che si rapprende in caratteristiche croste giallastre; spesso tende alla risoluzione centrale ed alla estensione periferica.
Sebbene oggi si consideri come agente eziologico per entrambi i casi lo Stafilococco.
La profilassi è antibiotica: sia per via orale (consigliabile l’associazione amoxicillina-ac.clavulanico) sia per via topica (gentamicina, tetracicline), per un periodo adeguato onde evitare recidive e la non frequente ma temibile complicanza di glomerulonefrite post-streptococcica.

Patereccio

Popolarmente noto come “giradito”, è un’infezione stafilococcica del perionichio che diviene eritematoso, edematoso e dolente, talvolta accompagnato dalla formazione di un piccolo flemmone. Frequentemente causato da piccoli traumi (incauta manicure, traumi da lavoro) e favorito da prolungato contatto con acqua (casalinghe).

Erisipela

Piodermite acuta caratterizzata da esordio violento con febbre e brivido e dalla comparsa, prevalentemente al volto ed agli arti inferiori, di una chiazza eritemato-edematosa con caratteristico bordo “a scalino”. La cute colpita di presenta liscia e tesa, calda e dolente, talora con aree purpuriche, bolle, necrosi parziale.
A forme lievi si contrappongono quadri gravi con compromissione generale, splenomegalia e glomerulonefriti.
L’agente causale di più frequente riscontro è lo Streptococco beta-emolitico A che colonizza derma ed ipoderma (cellulite).
Importanti fattori favorenti sono le soluzioni di continuo della cute (traumi, macerazione deglispari interdigitali dei piedi) linfo e flebostasi cronica, diabete mellito.
Talvolta il quadro clinico pone problemi di diagnostica differenziale con:
-eritema nodoso, meno acuto e solitamente senza compromissione generale;
-tromboflebite, normalmente a disposizione lineare;
-gotta o borsiti, generalmente accompagnati da impotenza funzionale dell’articolazione.
La terapia si avvale di antibiotici per via generale (penicilline, cefalosporine, macrolidi) e di antisettici ed antinfiammatori locali (ancora valido il “vecchio ittiolo”) che, normalmente, portano a risoluzione in un periodo variabile dagli 8 ai 10 giorni; controindicato l’uso di FANS. L’assenza di una buona e pronta risposta al trattamento nei tempi previsti deve far sospettare una evoluzione verso la Fascite necrotizzante, che colpisce prevalentemente soggetti defedati e immunodepressi ed è caratterizzata da un’evoluzione iperacuta con compromissione generale grave, piressia resistente, setticemia e shock tossico con tendenza alla necrosi tessutale tale da richiedere un intervento chirurgico tempestivo.

Follicoliti

Si tratta di infezioni che colpiscono il follicolo del pelo nella sua porzione superficiale (ostiofollicoliti) o nella sua interezza (follicoliti profonde), generalmente causate da stafilococchi.
Le ostiofollicoliti sono caratterizzate da pustole follicolari localizzate prevalentemente alla barba ed al cuoio capelluto, facilmente risolvibili con antibiotici topici.
Le follicoliti profonde sono, invece, accompagnate da flogosi perifollicolare e possono causare alopecia cicatriziale, specie quando localizzate al capillizio (follicolite decalvante).
A differenza delle precedenti richiedono terapia antibiotica topica e sistemica (tetracicline) e sono purtroppo frequentemente recidivanti alla sospensione del trattamento.

Foruncolo

A dispetto della volgarizzazione del termine, il foruncolo è una piodermite ben definita ed altrettanto fastidiosa.
E’ una perifollicolite stafilococcica suppurativa e necrotizzante che compare come un nodulo duro e dolente, flogistico, sormontato da una pustola con cencio necrotico centrale.
La coalescenza di più foruncoli determina la formazione del Favo, la loro disseminazione la foruncolosi (acnitis).
Conviene ricordare la particolare temibilità di alcune localizzazioni del foruncolo: l’area del naso, per possibile disseminazione embolica al seno etmoidale, l’area peri-genitale per possibile coinvolgimento di epididimo e didimo.
Anche in questa piodermite la terapia è antibiotica generale (penicilline, macrolidi) e locale.
PSEUDO-PIODERMITI
In questo breve paragrafo affronteremo alcuni quadri clinici apparentemente od erroneamente attribuiti all’azione patogena diretta di batteri ma in realtà sostenuti da ben differente eziologia.

Pseudofollicoliti

Pustole a sede follicolare osservate nei soggetti crespi nell’area della barba ed alla nuca.
Sono, in realtà, delle reazioni a corpo estraneo (il pelo ricurvo) e sono accompagnate, talvolta, da sovrainfezioni batteriche secondarie.

Idrosadenite

Flogosi acuta ad evoluzione cronico-ricorrente delle ghiandole apocrine ascellari o, meno frequentemente, inguinali.
Attualmente il quadro viene assimilato all’acne conglobata.

Sindromi cocciche tossiche

Si tratta di quadri di rara osservazione ma potenzialmente letali, causati non dall’azione diretta dei batteri implicati ma da loro tossine.
Ricordiamo la sindrome tossica da stafilococco, la sindrome shock tossico-like da streptococco e la Staphylococcical scalded skin syndrome (SSSS)

Patologie da batteri difteroidi

Eritrasma

Quadro di comune osservazione, spesso confuso con la tinea inguinale, appannaggio esclusivo del sesso maschile. Causato dal Corynebacterium minutissimum, è caratterizzato da chiazze brunastre localizzate all’inguine o alle ascelle, asintomatiche.
Buona la risposta terapeutica agli antibiotici topici.

Dott. Bruno Mandalari
Specialista Dermatologo
H.S.Raffaele Milano

]> 81 suboptions_04 Malattia cutanea comune, circa il 2% della popolazione europea ne e’ colpito, a carattere eritemato-desquamativo. L’eziologia e’ sconosciuta, e anche se oggi si comprendono alcuni meccanismi patogenetici, le certezze scientifiche non appaiono mai assolute come in questo caso. Esistono vari tipi di manifestazioni cutanee, acute e subacute, ma spesso ci troviamo di fronte ad una dermatosi per lo piu’ ad andamento cronico. L’evoluzione della patologia puo’ essere eritrodermica generalizzata o pustolosa. Un accesso infettivo (batterico) puo’ essere responsabile di un’eruzione in soggetti predisposti di una forma di insorgenza rapida estremamente tipica la Psoriasi Guttata che colpisce prevalentamente il tronco in ambedue i sessi. La diagnosi non presenta quasi mai difficolta’, la manifestazione classica e’ rappresentata da lesioni eritematose completamente o parzialmente ricoperte da squame biancastre, simmetriche, a margini ben definiti, sebbene ne esistano diverse varianti sotto il profilo clinico.Numerosi studi hanno evidenziato che esiste una base genetica (familiare), che la puo’ causare, legata ad alcuni cromosomi. Ed e’ presa in seria considerazione l’immuno-biologia della Psoriasi secondo cui l’ipotesi immunologica e’ tra le piu’ accreditate. Sebbene siano ampiamente considerati in Dermatologia alcuni importanti fattori scatenanti quali:

• Fattori batterici
• Farmaci (beta-bloccanti; antimalarici; litio)
• Stress
• Infezioni virali
• Diabete mellito
• Obesita’
• Cardiopatie
• Artrite Reumatoide

Nessuna razza e’ risparmiata, puo’ comparire in una zona cutanea soggetta a trauma meccanico (fenomeno di Koebner), puo’ manifestarsi ad ogni eta’ ma e’ piu’ frequente nell’adolescenza, soprattutto in seconda e terza decade di vita.

ASPETTI CLINICI:

Generalmente la malattia assume un andamento cronico con periodi di remissione a periodi di fase acuta con grave depressione psicologica del paziente. La patologia puo’ essere localizzata o diffusa, coinvolgendo indistintamente sia la cute del corpo che del capillizio. La Psoriasi Volgare e’ l’espressivita’ piu’ comune e stabile di questa dermatosi. Le lesioni quasi sempre simmetriche ed intensamente eritematose, sono ricoperte da squame argentee che si rimuovono con facilita’, questo fenomeno evidenzia al di sotto dell’epidermide la presenza di piccole emorragie puntiformi dovute alla dilatazione e rottura dei capillari superficiali, le placche possono interessare sia superfici cutanee estese che regioni articolari (arti sup. ed inf.), e sono di forma e grandezza variabile.

La Psoriasi acuta e sub-acuta ha una sintomatologia piu’ consistente, puo’ essere dolorosa e le lesioni sono intensamente eritematose. Essa e’ anche causata da terapie sbagliate, ad esempio l’uso inadeguato di preparazioni cortisoniche, ed alla loro intempestiva sospensione durante la cura. Si tratta di una situazione patologica instabile e pericolosa poiche’ puo’ sfociare in una Eritrodermia o in una forma di P. Pustolosa entrambi generalizzate.
Il loro trattamento farmacologico risulta alquanto difficoltoso.

SEDI ELETTIVE DELLA PSORIASI

• Unghie
• Pieghe
• Mani e piedi
• Genitali
• Cuoio capelluto
• Superfici articolari

TERAPIA

La condotta terapeutica deve iniziare con una seria e realistica informazione medica rivolta al paziente al riguardo delle possibilità di trattamento della Psoriasi. Oggi dopo anni di studi e ricerca esse appaiono piu’ risolutive, pur nell’ambito di un andamento cronico, nello stabilizzare il quadro della malattia e ridurne le recidive migliorando la qualita’ di vita della persona.

Fondamentale e’ l’approccio medico-specialistico che deve valutare con attenzione la sintomatologia clinica, l’estensione, l’eta’, le condizionui generali, l’associazione con altre patologie, i fattori influenti, le precedenti terapie che il paziente ha subito, e soprattutto il tipo di Psoriasi. Esistono terapie topiche e sistemiche a seconda della gravita’ delle manifestazioni. Le speranze della comunita’ scientifica sono rivolte nel presente e nel futuro alla terapia genica, che identificando la Psoriasi come una dermatosi su base autoimmune, questo in un futuro prossimo potrebbe risolvere all’origine il difetto genetico che ne sarebbe la causa principale.

TERAPIA TOPICA

Valutazione positiva di alcune associazioni farmacologiche:
Retinoidi, Ciclosporina, Methotrexate e raggi ultravioletti a banda stretta (311 nm).
Macrolattoni topici (sdz asm) in trattamento occlusivo.
Corticosteroidi ad elevata potenza in associazione ad Calcipotriolo e Tarazotene.
con modulo alternativo: Calcipotriolo durante i primi 5 gg. settimanali ed il cortisonico nel restante weekend.

TERAPIA SISTEMICA

Sono sempre tenuti in considerazione alcuni farmaci conosciuti come Ciclosporina e Retinoidi sebbene vadano valutati con attenzione e per la risposta farmacologica non sempre esaudiente e per gli effetti collaterali della stessa.
E al tempo stesso si procede allo studio di nuove molecole, sono da citare:
L’INFLIXIMAB anticorpo monoclonale, per infusione endovenosa (usato nel Morbo di Crohn e nell’Artrite Reumatoide).
L’ETANERCEPT proteina solubile.
L’ALEFACEPT una proteina umana inf. endovenosa.
Esse svolgono una funzione di interazione recettoriale mirata sui meccanismi subcellulari della Psoriasi, riducendo l’espressivita’ e l’aggressivita’ in certi casi della patologia stessa.

Dott. Bruno Mandalari
Specialista in Dermatologia
H. San Raffaele Milano